醫療器械生產許可申請表
企業名稱 | |||||
統一社會信用 代碼 | 注冊資本（萬元） | ||||
成立日期 | 營業期限 | ||||
企業類型 | 二類□ 三類□ | ||||
住 所 | 郵編 | ||||
電話 | |||||
生產地址 | 郵編 | ||||
電話 | |||||
人員情況 | 姓名 | 身份證號 | 職務 | 學歷 | 職稱 |
法定代表人 | |||||
企業負責人 | |||||
聯系人 | 姓名 | 身份證號 | 聯系電話 | 傳真 | 電子郵件 |
企業人員 情況 | 人員總數（人） | 生產管理人員（人） | 質量管理人員（人） | 專業技術人員（人） | |
生產場所 情況 | 建筑面積（㎡） | 生產面積（㎡） | 凈化面積（㎡） | 檢驗面積（㎡） | 倉儲面積（㎡） |
檢驗機構狀況 | 總人數 | 檢驗人員數 | |||
申請生產范圍 | |||||
生產產品列表 | ||||||
序號 | 產品名稱 | 注冊號 | 類別（無菌、植入、體外診斷試劑、定制式義齒、獨立軟件、其他） | 是否受托生產 | 注冊人名稱 | 注冊人統一社會信用代碼 |
本企業承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規的要求從事醫療器械生產活動。
法定代表人（簽字） （企業蓋章） 年 月 日 | ||||||
填表說明：1.本表按照實際內容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業名稱、統一社會信用代碼、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業期限等按照營業執照內容填寫。
2.本表生產范圍應當按照國家藥品監督管理部門發布的醫療器械分類目錄和相應體外診斷試劑分類子目錄中規定的分類編碼和名稱填寫。
3.本表產品列表中受托生產產品應當填寫注冊人名稱及注冊人組織機構信用代碼。
醫療器械生產許可申請表下載【doc】
醫療器械生產許可申請表企業名稱統一社會信用代碼注冊資本（萬元）成立日期營業期限企業類型二類□ 三類□住 所郵編電話生產地址郵編電話人員情況姓名身份證號...
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